Skalor för Visuell Funktion Relaterade till Synskärpa
Mätning av synskärpa börjar med att definiera stimulusparametrar: symbolstorlek och betraktningsavstånd. Snellen definierade standarden för storlek, och termen “M-enhet” myntades av Sloan. Referensstandarden för avstånd är meter och dess invers, dioptri.
Baserat på dessa parametrar kan vi beskriva hur ögat fungerar genom att beräkna Förstoringskravet (MAR) som behövs för att uppnå prestandastandard. MAR ger en skala för synförlust som kan sträcka sig till mycket höga tal; motsvarande värde, synskärpa, ger en skala för synfunktion, begränsad till intervallet från 0 till 1,0 (referensstandard) och något högre. MAR- och synskärpskalor är användbara för att beräkna betraktningsavstånd, textstorlek och förstoringskrav.
Från dessa linjära mätningar av synfunktion (hur ögat fungerar) kan vi härleda en statistisk uppskattning av en persons visuella förmåga (funktionell syn, hur personen kan fungera). Detta görs genom att ta logaritmen av mätningarna i enlighet med Weber-Fechners lag, som säger att en proportionell ökning av stimulusintensiteten ger en linjär ökning i känsla. Likt MAR är logMAR en skala för synförlust; högre värden indikerar sämre prestanda; likt synskärpa är synskärpevärdet (VAS) en skala för synfunktion; högre värden indikerar bättre prestanda. 0 logMAR = standardseende; 0 VA = blindhet.
MÄTNING AV SYNKÄRPA – GRUNDLÄGGANDE BEGREPP
Eftersom synskärpa med bokstavstabell så ofta mäts, är det en vanlig missuppfattning att synskärpa definierar synkvalitet i allmänhet eller till och med förmågan att fungera visuellt. Så är inte fallet. Synskärpa är bara en av många parametrar som beskriver olika aspekter av synen. Bokstavstabelltest jämför den minsta raden som testpersonen kan se med en referensstandard (dvs. raden som en person med “normal” syn precis kan se). Bokstavstabellstestet bestämmer därför Förstoringskravet (MAR) för detaljigenkänning; det omvända värdet av detta är känt som synskärpa (VA = 1/MAR). En person som behöver tecken eller symboler som är dubbelt så stora har en synskärpa på 1/2 (20/40, 0,5). Omvänt, en person med en synskärpa på 1/5 (20/100, 0,2) behöver tecken som är fem gånger större. Förmågan att känna igen bokstäver eller andra symboler beror på storleken på deras näthinnebild. Denna storlek beror på förhållandet mellan objektets storlek och dess betraktningsavstånd. Synskärpa definierar därför synvinkeln under vilken ett objekt ses, inte dess absoluta storlek. När storleken på ett testobjekt görs 10 gånger större, och betraktningsavståndet också görs 10 gånger längre, förblir synvinkeln densamma. När ett konstant objekt förs dubbelt så nära, fördubblas dess synvinkel. Herman Snellen uttryckte optotypstorlekar indirekt som “avståndet där de täcker en synvinkel på 5 bågminuter.”
Bra Screeningtest, Men Inte ett Bra Diagnostiskt Test
Bokstavsigenkänning är en ganska komplex funktion; ett normalt testresultat kräver att alla tre synstadier fungerar korrekt: ett friskt optiskt system för att producera en skarp näthinnebild, friska näthinnereceptorer för att omvandla denna bild till nervimpulser och ett friskt nervsystem för att analysera och känna igen bilden. Testning kräver också motorisk förmåga att svara. Många olika störningar kan därför resultera i dåliga testresultat. På grund av detta är synskärpa ett bra screeningtest, men det är inte ett bra diagnostiskt test. Andra tester (t.ex. oftalmoskopi) behövs för differentialdiagnos. Dessutom berättar bokstavstabellen bara något om det lilla området på näthinnan där bokstaven eller symbolen projiceras; den säger inget om den omgivande eller perifera näthinnan.
HISTORISK UTVECKLING
Läsetester har använts sedan före medeltiden för att testa ögats funktion. Betydande förändringar började ske i mitten av 1800-talet. År 1843 skrev Kuechler, en tysk oftalmolog i Darmstadt, en avhandling om behovet av standardiserade synundersökningar. Han utvecklade en uppsättning av tre tabeller för att undvika memorering. Han var dock ett decennium för tidig, och hans arbete blev nästan helt bortglömt. Runt 1850 började den så kallade guldåldern inom oftalmologin. År 1850 besökte Donders från Utrecht i Nederländerna William Bowman, känd för sitt anatomiska och histologiska arbete, på en internationell konferens i London. Här träffade han Albrecht von Graefe, som skulle bli den tyska kliniska oftalmologins fader. Donders och von Graefe blev livslånga vänner. Tillsammans med Bowman och Hermann von Helmholtz, som uppfann oftalmoskopet 1851, bildade de en kvartett som skulle göra oftalmologin till den första organspecialiteten.
Franciscus Cornelis Donders (1818-1889) var inte bara en framstående vetenskapsman, utan han hade också ett starkt socialt samvete. År 1852, efter att ha återvänt från London, grundade han privat en “Ögonklinik för Behövande,” som blev en självständig stiftelse 1858. Donders mest kända verk var hans bok “The Anomalies of Accommodation and Refraction,” där han klargjorde skillnaden mellan asteniopi och hyperopi och lade den vetenskapliga grunden för korrigering av brytningsfel. Donders var en utmärkt lärare och förklarade sina ämnen på ett sätt som var begripligt för praktiserande läkare.
År 1850 besökte han London, där han träffade Bowman och von Graefe. Han skrev senare: “Jag hade precis sett Jaeger utföra gråstarrsoperationer växelvis med sin vänstra och högra hand när en ung man kom rusande in i rummet och omfamnade sin mentor. Det var Albrecht von Graefe. Jaeger trodde att vi skulle komma bra överens, och vi enades snabbt. Det var minnesvärda dagar. Von Graefe var min guide i alla praktiska frågor, och i vetenskapliga frågor lyssnade han ivrigt på minsta detalj. Vi bodde tillsammans i en månad och skildes som bröder. Att ha William Bowman och Albrecht von Graefe som vänner blev en otrolig tillgång på min livsresa.” Scenen hade därmed förändrats avsevärt 1854 när Eduard von Jaeger i Wien publicerade en uppsättning läsexempel, ursprungligen som ett tillägg till sin bok om gråstarr och gråstarrsoperationer. Han märkte sina läsexempel med katalognummer från Wiens Statliga Tryckeri. De blev omedelbart en internationell framgång som ett sätt att dokumentera funktionell syn.
Eduard Jaeger, Ritter von Jaxtthal (1818-1884), föddes i en framstående familj av Wiens oftalmologer. Hans far, Friedrich, var en av sin tids mest framstående oftalmologer; Donders träffade honom i London 1850. Förutom sina läsexempel är Eduard känd för en tidig Atlas över Ögonbotten. Han var en stark förespråkare för användning av Helmholtz direkta oftalmoskop och tillbringade många timmar med att göra mycket detaljerade teckningar. Eftersom hans läsexempel saknade en extern standard, förutom katalogen från Wiens Statliga Tryckeri, kunde andra endast imitera dem med lokalt tillgängliga typsnitt. Detta förklarar den enorma variationen bland senare imitationer. Medan Snellen fokuserade på att mäta synskärpa, fokuserade Jaeger på läsförmåga; detta kan vara en av anledningarna till att han envist vägrade att lägga till Snellens storleksnotation till sina läsexempel. Under tiden arbetade Donders med sina banbrytande studier av brytning och ackommodation, där han klargjorde hyperopi som ett brytningsfel snarare än en form av “astenopi” (“ögontrötthet”), vilket förde praktiken att anpassa glasögon från försök och misstag till en vetenskaplig rutin. För detta arbete behövde Donders inte bara läsexempel för presbyoper, utan även avståndsmätningar för att bestämma brytningsfel hos närsynta och översynta. Han använde några av de större tryckproverna från Jaegers publikation som avståndsmätningar, men han kände behovet av en mer vetenskaplig metod och en mätenhet för synfunktion. Han använde termen “synskärpa” för att beskriva “synens skärpa” och definierade den som förhållandet mellan en persons prestation och en referensstandard. År 1861 föreslog han sin formel och bad sin kollega och senare efterträdare, Herman Snellen, att utveckla ett mätverktyg.
Donders Formel – och Framväxten av en Standard
Donders jämförde bokstavsstorleken som patienten just hade känt igen med en referensstandard, den storlek som en person med standardseende kunde känna igen. Synskärpa är det omvända värdet av detta värde.
(Vinklad) storlek sedd av testpersonen / storleken på referensstandarden = Förstoringskrav Synskärpa = 1 / Förstoringskrav Förstoringskrav: 2× Synskärpa: 1/2 0,5 20/40 4× 1/4 0,25 20/80 10× 1/10 0,1 20/200
Observera att denna referensstandard är baserad på en fysisk mätning (bokstavshöjd 5 bågminuter). Detta val inspirerades delvis av arbetet från den engelska astronomen Robert Hooke, som två århundraden tidigare upptäckte att det mänskliga ögat kunde skilja på dubbelstjärnor när de var 1 bågminut ifrån varandra. Eftersom Snellen valde en extern, fysisk standard, kunde andra reproducera hans tabeller exakt.
Användningen av en bågminut för att bestämma synskärpa går tillbaka till hur Snellen-tabellen utformades.
En båggrad delas upp i 60 bågminuter, och varje bågminut kan ytterligare delas upp i 60 bågsekunder. När vi talar om “5 bågminuter” i förhållande till konstruktionen av en synskärpetabell, hänvisar det till storleken på bokstäverna eller symbolerna på tabellen. Varje bokstav eller symbol upptar en viss vinkel i synfältet när den ses från ett visst avstånd. “5 bågminuter” anger storleken på denna vinkel, där varje bokstav eller symbol upptar en vinkel på 5 bågminuter när den ses från ett specifikt avstånd. Den vetenskapliga förklaringen till användningen av “5 bågminuter” vid konstruktionen av en synskärpetabell baseras på principerna för synens struktur och funktion. Synskärpa testas genom att mäta förmågan att skilja mellan två separata punkter i synfältet, och denna förmåga är relaterad till vinkeln mellan dessa två punkter. Genom att standardisera storleken på bokstäverna eller symbolerna på synskärpetabellen uttryckt i “5 bågminuter” kan synskärpa utvärderas exakt och enhetligt i olika tester och kliniker.
Snellen-tabellen
mäter synskärpa baserat på vinkeln vid vilken ögat kan urskilja de minsta detaljerna på tabellen. På Snellen-tabellen är varje bokstav utformad för att uppta en specifik vinkel i synfältet när den ses från ett visst avstånd. Bokstaven “E” högst upp på tabellen är utformad för att uppta en vinkel på 5 bågminuter när den ses från ett avstånd av 3 meter. Detta betyder att tjockleken på linjerna som bildar bokstaven “E” upptar en vinkel på 5 bågminuter vid observatörens öga när denne står 3 meter från tabellen.
År 1862 publicerade Snellen sin bokstavstabell.
Hans viktigaste beslut var att inte använda befintliga typsnitt utan att designa speciella mått för att bedöma synskärpa, som han kallade optotyper. Han experimenterade med olika mönster baserade på ett 5 × 5 rutnät. Till slut valde han bokstäver. Några andra publicerade också tabeller baserade på Donders’ formel, men de använde befintliga typsnitt istället för optotyper. Snellens tabell segrade och spreds snabbt över hela världen. En av de första stora beställningarna kom från den brittiska armén, som ville standardisera testningen av rekryter.
Herman Snellen och Hans Tabeller
Donders hade valt Herman Snellen Sr. (1834-1908) som meddirektör för sin ögonklinik. Snellen skulle senare bli hans efterträdare. Donders var vetenskapsman och lärare, Snellen var praktiskt orienterad och en utmärkt kirurg. Snellen förespråkade en bråknotation för synskärpa V = d/D, där d = det faktiska betraktningsavståndet i vilken enhet som helst och D = avståndet där optotypen täcker 5 bågminuter. Louise Sloan introducerade termen M-enhet och modifierade formeln till V = m/M för att göra användningen av det metriska systemet tydlig och undvika förväxling med D = dioptrier. Idag används de faktiska Snellen-bråken sällan och ersätts oftast av Snellen-ekvivalenter (och dessa ersätts gradvis av logaritmiska mätningar).
För att implementera Donders’ formel definierade Snellen som referensstandard förmågan att känna igen en av hans optotyper när den täcker en vinkel på 5 bågminuter med en linjetjocklek på 1 bågminut. Eftersom Snellen valde en extern, fysisk standard kunde andra reproducera hans tabeller exakt. På sina tabeller markerade Snellen bokstavsstorleken för varje rad (det avstånd vid vilket optotyperna täcker 5 bågminuter); detta är nämnaren i Snellen-bråket för motsvarande rad. Han lät användaren ange betraktningsavståndet som täljare.
20/20 eller 6/6 är Inte Det Normala
Det är därför felaktigt att hänvisa till referensstandarden “20/20” (1,0) som “normal” syn, än mindre som “perfekt” syn. Faktum är att kopplingen mellan normal syn och referensstandarden inte är närmare än kopplingen mellan den amerikanska standardfoten och den genomsnittliga längden på “normala” amerikanska fötter. Från sina studier om brytning och ackommodation och relaterade ämnen visste Donders att normal synskärpa minskar med åldern. Medan Snellen arbetade på sin tabell, beställde Donders en studie från en av sina doktorander för att dokumentera förändringarna med åldern med hjälp av prototyper av Snellens symboler. Studien publicerades 1862, samma år som Snellen publicerade sin tabell.
Eftersom det är svårt att jämföra synskärpevärden för olika avstånd när man använder Snellens bråknotskrift, föreslog Felix Monoyer från Lyon, Frankrike, att man skulle ersätta bråknotskrift med dess decimala motsvarighet (t.ex. 20/40 = 0,5, 6/12 = 0,5, 5/10 = 0,5). Hans decimalskrift gjorde det enkelt att jämföra synskärpevärden oavsett ursprungligt mätavstånd och har varit vanligt förekommande i Europa – fram till nu, då logaritmiska mätningar tar över.
Landolts Brutna Ring
Landolts “C” eller brutna ring är designad på Snellens 5 × 5 rutnät och har endast ett detaljelement, gapet, som är 1 enhet brett. Den kan presenteras i fyra eller åtta positioner. Relativt lite hände under den följande perioden. Det gjordes försök till standardisering, såsom en standard som proklamerades av International Council of Ophthalmology 1909, men sådana dokument arkiverades och blev aldrig allmänt accepterade. Att klinikerna inte kände något akut behov av standardisering kan förklaras av att de vanligaste användningarna av bokstavstabeller inte kräver det. För brytningskorrektion är alla måttsatser tillräckliga, eftersom den enda frågan är “bättre eller sämre?” För screening är skillnaden mellan “inom normala gränser” och “inte inom normala gränser” det viktigaste. Snellens referensstandard vid den nedre gränsen för normal syn är välplacerad för screeningändamål. För screening är skillnaden mellan 20/100 (0,2), 20/200 (0,1) och 20/400 (0,05) obetydlig; de indikerar alla betydande synförlust.
Efter andra världskriget ökade intresset för rehabilitering av synskadade. Man insåg att de flesta av dem som ansågs vara “industriellt blinda” faktiskt hade någon grad av användbar syn. År 1953 öppnades de första lågsynstjänsterna i New York på Industrial Home for the Blind och på New York Lighthouse. I rehabiliteringssammanhang blev skillnaden mellan 20/100, 20/200 och 20/400, som inte var viktig för screening, mycket viktig eftersom en patient med 20/200 behöver dubbelt så mycket förstoringsgrad som en patient med 20/100, och en patient med 20/400 behöver dubbelt så mycket igen. Det är därför inte förvånande att betydande förbättringar av klinisk mätning av synskärpa kom från kliniker som arbetade med rehabilitering av synskadade. År 1959 designade Louise Sloan, grundare av Low Vision Service vid Wilmer Eye Institute vid Johns Hopkins University, en ny uppsättning optotyper med tio bokstäver. Hon valde sans-serif bokstäver samtidigt som hon behöll Snellens 5 × 5 rutnät. Hon insåg att alla bokstäver inte var lika igenkännbara och föreslog därför att man skulle använda alla tio bokstäver på varje rad. Detta resulterar i långa rader där många bokstavsstorlekar kräver mer än en fysisk rad.
Sloans Optotyper
Sloan designade en serie sans-serif bokstäver som är allmänt använda i USA. De utformades baserat på Snellens 5 × 5 rutnät. Även om svårighetsgraden för enskilda bokstäver varierar, är den genomsnittliga svårighetsgraden ungefär densamma som för Landolt C:s. Sloan introducerade också termen “M-enhet”.
Snellen hade definierat synskärpa som: V = d/D, där d = testavstånd och D = “avstånd där bokstaven täcker 5 bågminuter.” För att göra denna definition mindre omständig och undvika förväxling med D = dioptrier, föreslog Sloan: V = m/M, där m = testavstånd i meter och M = bokstavsstorlek i M-enheter. 1 M-enhet täcker 5′ vid 1 m (1,454 mm, ungefär 1/16 tum).
Sålunda motsvarar Sloans M Snellens D, förutsatt att mätningarna görs i meter.
På 1960-talet undersökte Världshälsoorganisationen (WHO) nationella definitioner av “laglig blindhet” och fann att 65 länder använde lika många olika definitioner. År 1974 godkände Världshälsoförsamlingen den 9:e revideringen av Internationell Klassifikation av Sjukdomar (ICD-9). Här övergavs den gamla dikotomin mellan “lagligt seende” och “lagligt blind” till förmån för en skala av synförlustområden. Samma år antog Internationella Oftalmologiska Rådet (ICO) samma skalor, utökade dem för att inkludera normal syn och använde de benämnda skalorna som används i detta kapitel och i Internationell Klassifikation av Sjukdomar, 9:e revisionen: Klinisk Modifiering (ICD-9-CM) (den amerikanska förlängningen av WHO:s ICD-9).
Bailey och Jan Lovie
År 1976 publicerade Ian Bailey och Jan Lovie (då vid Kooyong Low Vision Service i Melbourne) en ny tabelllayout med fem bokstäver på varje rad och avstånd mellan bokstäver och rader som motsvarar bokstavsstorleken.
Denna layout standardiserade trängseleffekten och antalet fel som kunde göras på varje rad. Således blev bokstavsstorleken den enda variabeln mellan olika synskärpenivåer, vilket gjorde det enklare att justera beräkningen av betraktningsavstånd, objektstorlek och förstoringskrav. Deras nya layout ökade intresset för logaritmiska mätningar, som hade varit kända i mer än ett sekel. Logaritmen av minsta upplösningsvinkel (logMAR) är logaritmen (med basen 10) av det omvända värdet av synskärpa. År 1984 godkände Internationella Oftalmologiska Rådet användningen av logMAR. Det rekommenderades att alla synskärpemätningar skulle göras i logaritmiska enheter.
Samma år tillämpade Hugh Taylor, även han i Melbourne, dessa designprinciper på en E-tabell för analfabeter som användes för att testa synskärpan hos australiska aboriginer. Han upptäckte att australiska aboriginer som grupp hade betydligt bättre synskärpa än européer. Detta är en ytterligare anledning till att inte betrakta synskärpa på 20/20 som normal eller perfekt syn.
Framväxten av ETDRS och Logaritmisk Mätning.
Baserat på ovanstående arbete valde National Eye Institute Bailey-Lovie-layouten, implementerad med Sloan-bokstäver, för att etablera en standardiserad metod för att mäta synskärpa i Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Dessa tabeller användes i alla efterföljande kliniska studier och bidrog mycket till att göra yrkesutövare bekanta med den nya layouten och den logaritmiska progressionen.
Data från ETDRS användes senare för ett reviderat uppsättning tabeller där alla rader har samma genomsnittliga svårighetsgrad. Eftersom Sloan-bokstäverna (designade på Snellens 5×5 rutnät) är bredare än de brittiska bokstäverna (designade på ett 4×5 rutnät) som användes av Bailey och Lovie, designades ETDRS-tabellen för ett avstånd på 4 meter, inte de 6 meter som Bailey och Lovie använde.
Bailey-Lovie- och ETDRS-tabeller (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).
ETDRS-tabellen implementerade layouten av Bailey-Lovie-tabellen med Sloan-bokstäver. Bailey-Lovie-tabellen har 4×5 bokstäver och sträcker sig till 60 M för användning vid 6 meter; ETDRS-tabellen har 5×5 Sloan-bokstäver och sträcker sig till 40 M för användning vid 4 meter. Båda följer samma logaritmiska progression. År 1984 godkände Internationella Oftalmologiska Rådet en “Standard för Mätning av Synskärpa,” som också inkluderar ovanstående funktioner. Internationella Oftalmologiska Rådet rekommenderade uttryckligen ETDRS-protokollet som internationell standard 2002 i en rapport om “Aspekter och Områden av Synförlust,” som även uppmärksammade andra aspekter av synförlust utöver synskärpa.
Olika Progressioner i Bokstavsstorlek
På en logaritmisk skala representerar varje steg samma förhållande (t.ex. 2-4-8-16-32); på en linjär skala representerar varje steg samma ökning (t.ex. 2-4-6-8-10). Endast en geometrisk progression kan täcka ett brett spektrum av värden med lika steg genom hela skalan. Logaritmerna för en geometrisk skala ger en linjär skala med lika steg genom hela skalan. Exempel på detta är log(MAR)-skalan och VAR-skalan. Snellen rekommenderade att minska betraktningsavståndet för att förbättra mätningen av lägre synskärpevärden. Användningen av en logaritmisk skala, som bibehåller samma noggrannhet på alla nivåer, föreslogs först av Green (1868). Det rekommenderades av många efterföljande forskare, inklusive Sloan och Bailey-Lovie, men fick inte bredare erkännande förrän det antogs i ETDRS-protokollet, som har blivit den de facto-standarden världen över.
Användningen av en logaritmisk (geometrisk) progression av stimuli överensstämmer med Weber-Fechners lag, som säger att geometriska (proportionella) ökningar av stimulus ger upphov till linjära ökningar i perception. Westheimer har visat att detta även gäller för synskärpa. Massof och Fletcher visade att det även gäller för förhållandet mellan synskärpa och visuell (o)förmåga.
Val av Testsymboler
De flesta synskärpetabeller använder bokstäver. För patienten ger detta val en känsla av omedelbar giltighet, eftersom det primära målet för de flesta patienter är att läsa. För utövaren är det lätt att upptäcka fel eftersom de flesta utövare kan sin tabell utantill. Användningen av bokstäver är dock endast motiverad om man kan anta att bokstavsigenkänning är trivialt lätt. ETDRS-tabellerna använder Sloan-bokstavsuppsättningen, vilket har gjort den till den föredragna uppsättningen i många studier. Det finns många andra bokstavsuppsättningar, inklusive uppsättningar för icke-romanska alfabet. För mindre läskunniga vuxna kan det vara mer lämpligt att använda en siffertabell. Siffertabeller kan också användas för döva patienter som använder teckenspråk, eftersom de kan svara genom att hålla upp rätt antal fingrar.
Ett alternativ är att använda olika symboluppsättningar.
Internationellt Använda Symboluppsättningar
Landolt C har blivit den föredragna symbolen för många vetenskapliga mätningar. De används dock mycket mindre ofta i kliniska miljöer. När de används i tabellformat är det svårare att upptäcka fel om inte observatören pekar på symbolen. Att peka, som vid en enskild presentation, kan dock påverka testets svårighetsgrad.
Internationella Oftalmologiska Rådets standard för mätning av synskärpa från 1984 rekommenderade att bokstavstabeller på icke-romanska alfabet (t.ex. kyrilliska, arabiska, hindi, kanji, hebreiska) kalibreras mot Landolt C för att uppnå samma igenkänningsgrad. Eftersom ETDRS-tabellen har blivit en de facto-standard är kalibrering mot en ETDRS-tabell ett annat alternativ.
Tumbling E
är förmodligen den mest använda symbolen för att testa barn. De används också allmänt i utvecklingsländer och i länder där det romerska alfabetet inte används. Tumbling E och Landolt C kräver en känsla för lateralisering, vilket kan utgöra ett hinder för små och utvecklingsmässigt försenade barn. De kan presenteras i tabellformat eller som enskilda symboler. När man jämför resultat är det viktigt att komma ihåg att presentation som enskilda symboler är ett enklare test än presentation i tabellformat.
Vanligt Använda Symboluppsättningar i USA
HOTV-testet använder de fyra bokstäverna H, O, T och V som symboler med distinkta former som kan kännas igen även av barn som ännu inte är läskunniga; dessa bokstäver valdes eftersom de inte kräver en känsla för lateralisering. För barn som är blyga eller har svårt att namnge symboler kan matchningskort användas, där barnet bara behöver peka på motsvarande symbol.
Användning av Bilder
För icke-läskunniga och förskolebarn kan bilder användas. Det kan vara svårt att avgöra om bokstäver och olika bilder är likvärdiga, och barnets prestation kan bero på om de är bekanta med objekten. De flesta bilder är inte designade på Snellens 5×5 rutnät. Andra är inte ordentligt kalibrerade. ISOeyes’s Eyekey och Similar är designade på Snellens 5×5 rutnät. De har kalibrerats för att vara igenkännbara i paritet med Sloan-bokstäverna. Därför sker ingen förändring i synskärpa när ett barn övergår från dessa bilder till bokstäver. De kan också användas av vuxna som inte är bekanta med det romerska alfabetet.
För bilder är kalibrering och noggrannhet lika viktiga som för optotyper. När bilder används, bör deras storlek och detaljer vara designade för att matcha bokstavssymbolerna som används på vanliga synskärpetabeller. Detta gör det möjligt att jämföra testresultat mellan olika symboluppsättningar och säkerställa att de är likvärdiga med bokstavstabeller som är kalibrerade enligt internationella standarder.
Det är också viktigt att överväga barnets eller testpersonens förståelse av symbolerna. Om symbolerna inte är bekanta eller tydliga för testpersonen kan detta påverka resultatet negativt, vilket gör att testet inte mäter den faktiska synförmågan korrekt. Därför har många optotyper utvecklats för att vara så enkla och igenkännliga som möjligt, samtidigt som de behåller en hög grad av jämförbarhet med standardoptotyper som används för vuxna.
Design och Val av Optotyper
Designen av optotyper påverkar inte bara testets noggrannhet, utan även hur lätt eller svårt det är för testpersonen att känna igen symbolerna. Snellens ursprungliga optotyper designades med ett 5 × 5 rutnät där varje del av bokstaven skulle fylla samma yta. Detta har bibehållits i många moderna optotyper, som Sloan-bokstäverna, som fortfarande är baserade på Snellens designprinciper.
Andra optotyper, som Landolt C och Tumbling E, designades med en enda igenkännbar detalj (öppningen i ringen eller riktningen på “E”-armarna). Detta gör det möjligt att mäta synskärpa utan krav på läsförmåga. För testpersoner som inte är läskunniga eller som har andra språkliga eller kognitiva svårigheter kan dessa optotyper vara mer lämpliga, eftersom de minskar risken för förvirring eller feltolkning.
För barn, särskilt de som ännu inte har utvecklat en känsla för lateralisering (höger/vänster), kan symboler som kräver en sådan igenkänning, som Tumbling E, vara svåra att förstå. För dessa barn är symboler som inte kräver lateralisering, som bilder eller specifika bokstäver (som HOTV), ett bättre val.
Optotyper och Synförlust
Optotyper är grundläggande för att mäta synskärpa och därmed för att bedöma graden av synförlust. Genom att använda standardiserade optotyper kan man säkerställa att mätningen är tillförlitlig och jämförbar mellan olika testtillfällen och mellan olika testpersoner. Vid rehabilitering och hantering av synskador är det särskilt viktigt att använda korrekt kalibrerade optotyper för att identifiera och kvantifiera synförlustens omfattning.
Utvecklingen av nya optotyper fortsätter, med fokus på att förbättra igenkänningsgrad, minska inlärningseffekter och säkerställa hög noggrannhet även vid låga synskärpenivåer. Målet är att skapa optotyper som fungerar för en bred variation av testpersoner, från barn till vuxna och äldre, samt för personer med olika typer av synnedsättningar.
Genom att säkerställa att optotyper är lätta att känna igen, men samtidigt tillräckligt komplexa för att mäta olika nivåer av synskärpa, kan man uppnå en tillförlitlig bedömning av synförmåga, vilket i sin tur gör det möjligt att ge den bästa möjliga vården och behandlingen för personer med synförlust.
Val av Testmetoder
Vid val av testmetod är det viktigt att ta hänsyn till testpersonens förutsättningar och behov. För små barn kan bilder och symboler vara mer effektiva än bokstäver eller siffror. För vuxna som inte är bekanta med det latinska alfabetet kan siffror eller symboler som Tumbling E eller Landolt C vara lämpligare. För personer med kognitiva eller neurologiska svårigheter kan användningen av enklare symboler minska belastningen och öka precisionen i testet.
För screeningändamål, där målet är att identifiera avvikelser snabbt och enkelt, kan enklare testmetoder användas. Dessa metoder kan inkludera testkort med större bokstäver eller symboler, eller tabeller som snabbt kan visa om en person ligger inom normala gränser. För diagnostiska ändamål, där mer detaljerad information behövs, är det viktigt att använda testmetoder som är kalibrerade och designade för att ge en hög grad av noggrannhet och jämförbarhet.
Genom att välja rätt testmetod för varje individ kan man inte bara förbättra testresultatens tillförlitlighet utan också göra testprocessen mer effektiv och bekväm för testpersonen.
Användning av Färg och Kontrast
Förutom att välja rätt optotyper och testmetoder kan användningen av färg och kontrast påverka testresultaten. För personer med färgseendedefekter, som deuteranopi eller protanopi, kan färgade optotyper användas för att identifiera specifika problemområden. Kontrasten mellan symbolerna och bakgrunden kan också justeras för att bedöma hur synskärpan förändras vid olika ljusförhållanden.
Duokromatiska tester, där optotyperna är uppdelade i två färgområden (oftast rött och grönt), kan användas för att utvärdera ögats brytningsstatus. Vid sådana tester kan testpersonen ombes ange vilken sida av tabellen (röd eller grön) som är tydligare. Detta kan ge värdefull information om ögats refraktionspunkt och hjälpa till att finjustera korrigeringen för glasögon eller kontaktlinser.
Kontrastkänslighet är också en viktig aspekt av visuell funktion. Att kunna se objekt med låg kontrast är avgörande för många dagliga aktiviteter, som att gå i dåligt upplysta miljöer eller läsa text på svagt belysta skärmar. Kontrastkänslighetstestning kan göras genom att använda optotyper med olika kontrastnivåer eller genom att använda specifika testtabeller som är utformade för att mäta denna aspekt av synen.